入学申込み&資料請求

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１．下記アンケートにお答えいただきました方で、「資料請求」のチェックを

入れた方には詳しい資料を郵送いたします。

２．この個人情報は、教習業務ならびにアフターサービス等、又は、資料

送付の目的に使用させていただきます。

目的 入学申込み 　資料請求 名前（漢字）　※ 姓　 　 　名　 　 名前（ふりがな）　 せい　 　　めい　 性別 女性 　男性 生年月日 昭和又は平成からご記入お願いします 希望車種 普通車　　 普通車(AT限定)　　 普通車(AT限定解除) 大型車 　　 希望教習時間　 選択してください フリー 10:45 11:45 12:45 14:50 15:50 16:50 17:50 18:50 御住所 申込みの方は住民票（有免者は免許証）の住所 送付先住所 上記と同じ方は入力不要 郵便番号　 半角数字7ケタでのご記入をお願いします（例：***-****） 〒　 - 所持免許　 選択してください なし 原付 普通 普通(AT) 普通自動二輪 普通自動二輪（限定） 大型自動二輪 職業　 選択してください なし 高校生 専門学校生 大学生 パート、アルバイト 自営業 会社員 公務員 主婦 学校名、勤務先名　 電話番号　 半角数字でのご記入をお願いします（例：**-****-****） E-mail　※ 料金の支払い方法 入学時一括で支払う　　 免許ローンを利用する　　 ご意見、ご要望など 希望指導員名